Trevor Langford tar en djupgående titt på ulnar collateral ligament (UCL). Förutom att diskutera de typiska skademekanismerna utforskar han också undersökningar, bedömningar och behandlingsalternativ för läkare som söker en djupare förståelse för denna skada.

Skador som påverkar den mediala armbågen är vanliga i sporter med överhead som baseballkannor och spydkastare (1). Ulnar collateral ligament (UCL) är den primära stabilisatorn för den mediala armbågsleden och om skada uppstår kan det bli en karriärhotande skada i en kastsport. Behandlingen kan vara konservativ men i vissa situationer är rekonstruktiv kirurgi indikerad.

Bakgrund

Patienter som har en skada på UCL är vanligtvis ungdomar eller unga vuxna – troligen på grund aktiviteter som de deltar i under detta åldersintervall och de predisponerande krafter för denna struktur som påträffas. Forskare från University of Florida, USA studerade åldern och skadans svårighetsgrad hos 136 unga idrottare i åldrarna 11-22 år (1). Av dessa patienter var 101 baseballkannor, 12 spelade softball, åtta amerikansk fotboll, fem spydkastare och resten spelade ultimat frisbee, volleyboll, gymnastik och blandad kampsport. Medelåldern vid skadepunkten var 16,7 år. Författarna fann att ju yngre patienten desto mer sannolikt skulle de behandlas konservativt baserat på en lägre grad av skada (baserat på data som illustreras i tabell 1).

Tabell 1: UCL-skada och ålder

Ålder i år, indikerar lägre nivåskador hos yngre idrottare, med allvarligare skador i äldre åldersgrupper. Data utvinns från Zaremski och kollegor (1).

Frekvensen av UCL-skador blir mer och mer uttalad inom klinisk praxis. Under en 16-årsperiod från 2000-2016136 presenterades patienter. Av dessa presenterades fem skador mellan 2000-2003, nio från 2004-2007, 50 från 2008-2012 och 72 från 2013-2016 (1). Författarna föreslog att den ökade frekvensen av skada kunde relateras till kliniker som hade ökad medvetenhet om skador relaterade till UCL och att mindre stukningar diagnostiserades mer exakt som en UCL-stam. Det är emellertid också möjligt att idrottare på grund av styrka och konditioneringsteknik nu kastar ytterligare, vilket resulterar i ökade valguskrafter.

Eftersom stammar av lägre kvalitet tenderar att upplevas i en mycket yngre ålder är det tänkbart för att föreslå att när idrottare blir äldre kan de uppleva svårare påfrestningar på UCL. Zaremski och kollegor uppgav att äldre mer mogna idrottare kan generera mer kraft under accelerationsfasen, med upp till 50Nm rapporteras.

De har skapat en debatt om det är den ökade kraften som tillämpas av äldre idrottare, eller om det är den ökade kastvolymen som äger rum i denna ålder vilket resulterar i ökad total belastning. Det är troligt att konstatera att båda faktorer mycket väl kan vara ansvariga för den ökade svårighetsgraden av UCL-skada. Dessutom, om en patient har varit en långvarig basebollspelare som drabbats av en odiagnostiserad lägre gradskada tidigare i sitt liv, kan detta leda till en allvarligare skada senare i vuxenlivet.

Anatomi och biomekanik

UCL är en statisk stabilisator för den mediala armbågsfogen längs ledkapseln, medan armbågen har dynamiska stabilisatorer såsom flexor pronator-muskelgruppen (se figur 1) (2). Dessa strukturer hjälper alla till att förhindra instabilitet i armbågarna. Kadaveriska studier har visat att UCL kan öka i storlek genom belastning, med en genomsnittlig tjocklek på 6,2 mm i kastarmen jämfört med 4,8 mm i den icke-kastande armen (2).

Den främre bunten är den vanligaste skadade strukturen med de främre fibrerna som den primära begränsande faktorn mot valguskrafter mellan 30-90 grader av armbågsböjning (2). Däremot stabiliserar det främre buntets bakre band den fläktformade strukturen mot valguskrafter från 90-120 grader av armbågsflexion. Längden på den främre bunten på UCL sträcker sig från 4,7 cm till 5,4 cm (2) Det tvärgående ligamentet ger inget motstånd mot valgus-krafter eftersom det inte korsar armbågsleden.De främre och bakre fibrerna har sitt ursprung i den mediala epikondilen i humerusen och fästs vid halvmånskåran i ulna (2).

Figur 1: Ulnar kollateral ligament i höger armbåge

Under överkastningsåtgärder är UCL mest belastad – han får 50% av valguskraften (2). En excentrisk sammandragning av flexorpronatorkomplexet hjälper till att absorbera de återstående krafterna. Under en basebollhöjd äventyras UCL: s integritet mest i slutet av spänningsfasen när accelerationen appliceras för att driva handen framåt för att frigöra föremålet (se figur 2). I slutet av den spännande fasen är armbågen ofta i 90-100 grader av armbågsflexion och därför är det bakre bandet på det främre knippet under den största belastningen. Erikson (2) och kollegor uppgav att UCL: s felbelastning nästan replikeras i varje kast vilket indikerar att skada kan uppstå om teknikerna är felaktiga. Det är viktigt att en kliniker uppskattar de krafter som armbågen är under i olika sporter. Det är också värt att övervaka träningsbelastningar eftersom detta också kan vara en faktor för varför skada uppstår.

Figur 2: En illustration av krafterna på den mediala armbågsleden i en baseballkanna

Undersökning och bedömning

Det är viktigt att ta reda på när smärtan började och om den uppstod under accelerationen fas (vilket är i 85% av fallen) eller i den efterföljande fasen (som i 25% av fallen) (2). Patienten kan klaga på symtom på ulnarnerven eftersom ulnarnerven passerar i närheten av UCL. En patient med UCL-skada kan ha en flexion kontraktur och smärta vid terminal förlängning. Det finns några speciella tester som testar UCL: s integritet och avbildas i figur 3 (2).

Figur 3: Valgus stresstest i stående och liggande

Valget stresstest kan göras antingen stående eller liggande – se figur 3 a) och b) – med armbågen böjd till 20-30 grader av armbågsböjningen. Detta testar det främre bandet på det främre buntet. Armböjning (som liknar knäleds) minskar den osseösa begränsningen av själva leden. Vid punkten för applicerat tryck palperar terapeuten längs UCL. Smärta eller slapphet indikerar skada på ligamentet.

Testet ”mjölkningsmanöver” laddar det bakre bandet på det främre knippet (se figur 4). Armen är placerad i axelförlängningen, med yttre rotation, underarms supination och armbågen böjd till 90 grader av armbågsflexionen. Terapeuten står bakom patienten och drar i tummen medan den stabiliserar axeln med den andra handen. Detta skapar en valgusstress vid armbågen och belastning till UCL, med smärta och rädsla som indikerar skada.

Figur 4: ”Mjölkningsmanöver”

Utför det rörliga valgusstresstestet med axeln bortförd till 75 grader (se figur 5). Motivets armbåge böjs maximalt och axeln roteras utåt medan en valgus-kraft appliceras. Behåll värdena stress medan du snabbt sträcker armbågen till 30 graders böjning.

Ett positivt test ger smärtan som känns under kaståtgärden mellan 70-120 grader av armbågsböjningen. Detta test replikerar den sena spännings- och accelerationsfasen som upplevdes under en kaståtgärd, och rapporteras ha en känslighet på 100% och specificitet på 75%. Känsligheten hos ett test kan förklaras som andelen personer som testar positivt för ett tillstånd bland dem som faktiskt har tillståndet. Däremot kan specificitet definieras som den mängd som ett diagnostiskt test är specifikt för ett visst tillstånd.

Figur 5: Rörande valgusstresstest

Klassificering av skada

Joyner och kollegor har beskrivit ett fyra-punkts klassificeringssystem för att klassificera skadestatus (3 ). Det är viktigt att smärta rapporteras i enlighet med lesionsstället för att en diagnos av UCL ska bekräftas.

Behandling och rehabilitering

Zaremski bedömde det totala antalet stammar, partiella tårar, brott och återbrott hos 136 patienter med UCL-skada (se figur 6).Av de 136 patienterna behandlades 53 med kirurgi och 83 behandlades konservativt. Ju större graden av skada, desto mer sannolikt skulle de få operation.

Det protokoll som användes för patienter som inte genomgick operation i denna forskning inkluderade en period utan att kasta tills patienten var symptomfri. Under denna tid var det ingen valgusbelastning på armbågen. Kastaverksamheten påbörjades efter sex veckor och fortsatte under ytterligare sex veckors period. Efter en tremånadersperiod, om symtomen fortfarande kvarstod, ansågs en remiss för operation motiverad. Denna forskningsstudie rapporterade emellertid inte om framgången med den konservativa behandlingen och om patienterna måste opereras vid ett senare tillfälle, eller om patienterna som fick operation kunde återgå till nivåerna för idrottens deltagande före skada. / p>

Figur 6: Kirurgi kontra icke-kirurgisk hantering av UCL-skada (1)

En annan forskningsstudie fann att 100% av patienterna (totalt 18) med UCL-skada kunde återgå till nivåerna före skada efter att ha slutfört ett icke-operativt rehabiliteringsprotokoll (4). I denna studie var den genomsnittliga rapporterade förlusten av speltid bara 0,64 spel; denna forskning är därför mycket svag eftersom den antyder att de 18 patienterna fick mycket låggradiga stukningar av UCL.

Forskare från Indiana University School of Medicine undersökte antalet patienter med UCL-skada som kunde återvända till deras sport (5). Trettio patienter med UCL-skada deltog i studien och följde ett behandlingsprotokoll som bestod av två faser under minst tre månader (se ruta). Resultaten indikerade att 13 patienter kunde återvända till sin sport efter minst tre månader, med ett genomsnitt på 24,5 veckor efter initial diagnos (från 13-52 veckor). Av de 31 patienterna hade 16 akuta skador, och sju av dessa kunde återvända till idrott smärtfri. Volymen av icke-operativ forskning om UCL-skada är begränsad och är ett område som motiverar ytterligare utredning.

Ruta: Tvåfasprotokoll efter UCL-skada (5)

Det finns ett antal parametrar involverade för att avgöra om en patient är lämplig för UCL rekonstruktiv kirurgi. Dessa inkluderar placeringen av UCL-stammen, skadans svårighetsgrad och skadans tidpunkt (under eller utanför säsongen) (1). Dessutom bör patientens ålder och patientens förmåga att fortsätta delta i kastsporten bedömas.

Sammanfattning

UCL skadas ofta hos ungdomar och unga vuxna som är involverade i overhead kasta sport. Behandlingen är ofta konservativ från början, men i vissa fall kan det krävas kirurgisk ingrepp. Majoriteten av forskningen kommer från en basebollbakgrund men mycket av litteraturen kan överföras till andra sporter som spjut, ultimat frisbee och andra kastaktiviteter. Det krävs dock mer forskning för att bedöma de icke-operativa protokollen.

Nyckelpunkter

• Se till att kaståtgärder utförs med rätt teknik och att rörelsen repeteras upprepade gånger så att utveckling av ulnar kollateral ligament.
• Baserat på aktuell forskning om icke-operativa patienter, bör en period på tre månader gå innan kastaktiviteter påbörjas igen.