Patientpresentation
En graviditet på 1/7 veckors graviditet, nyfödd tjej, levererades med normal spontan vaginal förlossning med Apgar-poäng av 8 vid 1 minut och 9 vid 5 minuter, till en 27-årig spansktalande mor med 1 tidigare levande barn. Den tidigare medicinska historien var betydelsefull för mamman som hade noggrann övervakning under tredje trimestern på grund av symmetrisk liten-för-graviditetsålder (SGA) hos fostret. Moderns andra barn var också SGA med liknande mönster och var för närvarande en liten men frisk 33 månader gammal. Familjens historia var positiv för mammas syster som fick ett spädbarn dött i livmodern under första trimestern. Det fanns diabetes och fetma i familjen. Familjen hade en relativt kortare vuxen. Mamman var medelstor för sin familj och var 5’1 ″, och fadern var lång för sin familj och var 5’7 ″ med medelhög föräldralängd på 10-25%.

Den relevanta fysiska examen vid födseln visade ett litet, tunt spädbarn med ett skrynkligt ansikte och ett lustigt gråt. Hennes vikt var 2674 gram (5-10%), hennes längd var 47,5 cm (10-25%) och hennes huvudomkrets var 33 cm (10-25%) med hjälp av Världshälsoorganisationens tillväxtdiagram. Det fanns inga uppenbara medfödda avvikelser och hon hade en navelsträng med 3 kärl. Hon hade tunnare hud och mindre mängder subkutant fett och muskulatur. Hennes Ballard-undersökning fick 34 (poängen 35 motsvarande ett barn på 38 veckor). Diagnosen för ett spädbarn med symmetrisk SGA ställdes. Man ansåg att detta berodde på ett konstitutionellt litet spädbarn.

Patientens kliniska förlopp under de närmaste timmarna fann att hon hade normala glukostester när hon övervakades på det neonatala glukosprotokollet. Vid urladdning på dag 2 i livet matade barnet var 1-3 timme i cirka 30 minuter. Hon hade 2-3 våta blöjor / dag och hade tappat 113 gram eller cirka 4% minskning från sin födelsevikt. Vid uppföljningen på dag 5 hade hon fortsatt att sköta sjuksköterskan tillsammans med några formeltillskott som gavs när mamman sov. Hon hade tappat ytterligare 46 gram och minskat 6% från sin födelsevikt. Hennes mamma kände att hennes mjölk hade kommit dagen innan. Vid uppföljningen på dag 7 i livet hade barnet fått 33 gram sedan föregående besök, och vid dag 15 var hon över sin födelsevikt. Hon fortsatte att vara ett mindre spädbarn som växte runt de 10% under de första månaderna av livet. Vid 15 månaders ålder var hon omkring 10-25% för vikt och 25% för längd och huvudomkrets och växte på lämpligt sätt.

Diskussion
Intrauterin tillväxthämning eller fostertillväxthämning beror på en patologisk process som orsakar bromsad fostrets tillväxthastighet. Small-for-gestational age (SGA) är ett spädbarn med tillväxtparametrar under det normala intervallet för graviditetsåldern. Mer allmänt definieras SGA som en födelsevikt < 10% för graviditetsåldern. Detta kan bero på en patologisk eller icke-patologisk process (t.ex. konstitutionellt litet foster). Använd dessa standarder, kom ihåg att 10% av alla spädbarn kommer att vara < 10% för vikt, och de behöver inte nödvändigtvis ha ett underliggande problem och spädbarn som är konstitutionellt små har inte ökat perinatal dödlighet och sjuklighet. SGA och IUGR är inte synonymer. IUGR hänvisar alltid till en patologisk process, medan SGA kanske eller inte är en patologisk process utan bara ett litet spädbarn.

SGA-spädbarn verkar klassiskt små med tunn, lös hud, lite subkutant fett och minskad muskelmassa. Navelsträngen är tunn. Ansiktet har ofta ett krympt eller ”visat” utseende. Därför bestäms graviditetsåldern vid födseln bäst av den neurologiska bedömningen än av det fysiska utseendet.

Symmetrisk SGA återspeglar vanligtvis ett fosterproblem och uppträder vanligtvis i första trimestern med övergripande tillväxtbegränsning. Den långsiktiga prognosen är inte lika bra som asymmetrisk SGA som återspeglar en ökad risk bakom sjukdomsprocesser, såsom en genetisk abnormitet.

Konstitutionellt småbarn har vanligtvis symmetrisk SGA.

Asymmetrisk SGA återspeglar vanligtvis ett placentaproblem och uppträder vanligtvis i 2: a och 3: e trimestern med tillväxtbegränsning som är diskordant. Vanligtvis bibehålls huvudets omkrets, med längden något påverkad och vikten påverkas mest.

De tidigaste graviditets-ultraljudsundersökningarna är mest exakta för igenkänning av SGA och speciellt för korrekt datering av graviditeten. Speciella ultraljudstillväxtkurvor används som använder moderns ursprungliga längd och åtta, etniskt ursprung, fosterskön och paritet. Bukomkrets är den mest exakta ultraljudsmätningen för att bestämma SGA.

”Återfallsrisken för SGA är 29% om en tidigare graviditet påverkades och 44% om två tidigare graviditeter påverkades.”

Inlärningspunkt
Orsaker till SGA inkluderar:

• Genetiska avvikelser
  • 5-20%
  • Kan inkludera: Aneuploidi, enstaka genmutationer, genetisk avtryck, partiell radering eller duplikering, uniparental disomi och andra variationer inklusive flera syndrom, (t.ex. kondroplasier, tillväxthormonbrist, Turners syndrom etc.).
• Medfödd infektion
  • 5-10%
  • Cytomegalovirus och toxoplasmos är vanligast
  • Herpes, HIV, influensmalaria, parvovirus, rubella, syfilis, varicella, zika är andra vanliga infektioner
• Strukturella problem
  • Ofta sett tillsammans med genetiska abnormiteter
  • Hjärtanomalier
  • Njuravvikelser
• Placentaabnormiteter
  • Begränsad placentamosasiacism
  • Placentas tillväxtfaktorer
• Moderfaktorer
  • Höjd, vikt, ålder, paritet, etnicitet
  • Moderns sjukdom inklusive högt blodtryck, preeklampsi
  • Kronisk modersjukdom – inflammatorisk tarmsjukdom, epilepsi
  • Livsstil – rökning, alkohol- eller droganvändning, fetma
  • Sociala stressfaktorer
  • Flera graviditeter
  • Felaktiga graviditetsdateringar

SGA-komplikationer inkluderar:

• Nyfödda
  • Asfyxi
  • Hypoglykemi
  • Immunfunktionsnedsättning
  • Polycytemi och hyperviskositet
  • Nedsatt värmereglering
  • Dödlighet
  • Komplikationer av bakomliggande sjukdom som genetisk, strukturell eller infektiös sjukdom
• Långvarig
  • Tillväxtproblem, särskilt i vikt och längd (även om många spädbarn kommer att förbättra sig)
  • Neurologiska problem
  • Vuxnasjukdom inklusive ökad risk för kranskärlssjukdom, högt blodtryck, hyperlipidemi och kronisk njursjukdom

Frågor för vidare diskussion
1. Vad är vanliga behandlingar som ges eller övervakas för hos SGA-nyfödda?
2. Vad kan ingå i en utvärdering för SGA?
3. Vilka är vanliga orsaker till stora barn för graviditetsåldern (LGA)?

Relaterade fall

Sjukdom: Liten för graviditetsåldern Födelsevikt

Symptom / presentation: Tillväxtproblem

Specialitet: Neonatologi

Ålder: Nyfödda | Foster och mor

För att lära sig mer
För att se artiklar om pediatrisk översyn om detta ämne från det senaste året, kolla PubMed.

Bevisbaserad medicininformation om detta ämne finns på SearchingPediatrics.com och Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informationsrecept för patienter finns på MedlinePlus för detta ämne: Födelsevikt

För att se aktuella nyhetsartiklar om detta ämne, se Google Nyheter.

För att se bilder relaterade till det här ämnet, se Google Bilder.

För att se videor relaterade till detta ämne, YouTube-videor.

Vrachnis N, Botsis D, Iliodromiti Z. Fostret som är litet för graviditetsåldern. Ann N Y Acad Sci. 2006 dec; 1092: 304-9.

Finken MJJ, van der Steen M, Smeets CCJ, Walenkamp MJE, de Bruin C, Hokken-Koelega ACS, Wit JM. Barn födda små för graviditetsåldern: differentiell diagnos, molekylär-genetisk utvärdering och konsekvenser. Endocr Rev. 2018 juli 4.

Mandy GT, spädbarn med fostrets (intrauterin) tillväxtbegränsning. Aktuellt. (granskad 29.6.18, citerad 10/2/18).

Författare
Donna M. D’Alessandro, MD – professor i pediatrik, University of Iowa