Upprörd av bråk från Medicare och privata försäkringsbolag över potentiella betalningsförändringar, bestämde Gundersen att spika upp siffrorna. Under en 18-månaders granskning drog en effektivitetsexpert läkare och sjuksköterskor för att registrera varje minut av aktivitet och notera instrument, resurser och använda läkemedel. Sjukhuset räknade den tid sjuksköterskorna tillbringade runt kring videobandvagnar, en obalans mellan tillgängliga kirurgiska sängar, onödigt dyr bencement och förseningar med att skicka sjukgymnaster för att få patienter att flytta.

Den faktiska kostnaden? Högst $ 1050, inklusive läkarna. Listpriset var fem gånger det beloppet.

Konkurrenskrafter är ojämna i vården. Sjukhus är ofta okunniga om deras faktiska kostnader. Istället höjer de ofta priserna för att nå vinstmålen. Patienter, särskilt de med försäkring, känner ofta inte till priset på en procedur och handlar sällan.

Denna dynamik är en drivande kraft i explosionen i hälso- och sjukvårdsutgifterna i USA, som snart kommer att nå nära 20% av BNP . Amerikanerna spenderar mer per capita på hälso- och sjukvård än någon annan utvecklad nation, även om de generellt inte köper mer hälso- och sjukvård. Höjningen av sjukhuspriserna har överträffat den ekonomiska inflationen i årtionden. ”När priset inte är tätt kopplat till kostnaden är det ett tecken på att marknaden inte är konkurrenskraftig”, säger Harvard-ekonom Leemore Dafny.

Sjukhus kan skyddas från konkurrensen som tvingar andra branscher att ta bort kostnader och sänka priserna. Sjukhuslistapriser är en utgångspunkt för förhandlingar med försäkringsbolagen över vad de faktiskt kommer att betala, och dessa affärer är konfidentiella. Konsolidering har gett sjukhusen större prissättning på många marknader, enligt forskare inom hälsoekonomi.

”Att vara kostnadseffektiv var inte nödvändigt i den typen av marknadsdynamik, säger Derek Haas, verkställande direktör för Avantgarde Health, en kostnad för vård och kvalitetsanalys ytics-företag som arbetade med Gundersen.

På knäbyteskirurgi spenderade högre sjukhus nästan dubbelt så mycket lägre kostnad som sjukhus spenderade, trots i stort sett lika kvalitet och ungefär jämförbara patienter , visade forskning av Mr. Haas och Harvard Business School Professor Robert Kaplan.

”Det är ett vanligt förfarande” som inte varierar mycket från ett sjukhus till ett annat, och det bör inte heller kosta det, sa Kaplan ”Skär ut det gamla knäet och sätt i en ny led.”

För konsumenterna var de priser som betalades för operationen på vissa sjukhus i USA mer än dubbelt så höga som för andra. , enligt en analys av 88 miljoner privatförsäkrade som publiceras i Quarterly Journal of Economics.

Före 2016 saknade Gundersen Lutheran Medical Center, ett av Gundersen-systemets sex sjukhus, till och med en uppskattad kostnad för knäbyteskirurgi, som den utför i genomsnitt mer än 400 gånger per år. Sjukhuset fastställde länge sitt pris, med hjälp av konsulter, för att vara i nivå med andra sjukhus och för att upprätthålla den ortopediska avdelningens marginal. Kostnadsuppskattningar, som de som används av Medicare för att värdera en läkares tid, är en utgångspunkt för många sjukhus.

Projektet för att spika ner en kostnad initierades 2013 av Lisa Wied, som sedan övervakade Gundersens ortopedik avdelning. Hon hade snubblat över ett initiativ på internet av Institute for Healthcare Improvement, en Boston-baserad ideell hälsokvalitet för att gräva i kostnader för gemensam ersättning på sjukhus. ”Det slog hem”, säger Wied, som tidigare arbetat inom tillverkning, en bransch som mer noggrant spårar sina kostnader.

Ms.Wied skickade en sjuksköterska och en effektivitetsexpert med stoppur för att spåra patienter till undersökningsrum och kirurgiska sviter. De blandade sig med tekniker, läkare och sjukgymnaster och mätte tid och förbrukade varor. Arbetskraft är den enskilt största utgiften för sjukhus, och den minutvisa redovisningen gav sjukhuset ett exakt utseende.

I genomsnitt, en certifierad sjuksköterskeassistent behövde 10 minuter för att samla in personliga saker som glasögon eller proteser från patienter före operationen. En tekniker tog ytterligare 20 minuter att sätta in en IV i patienter som väntar på operationen. Tiden i Gundersens operationssal – de dyraste minuterna av en patients sjukhusbesök – var i genomsnitt 95 till 105 minuter.

De största avslöjandena kom efter att patienter lämnade kirurgi. Kendra Reynolds, Gundersens ortopediska chef, och sjuksköterskan Beth Krage såg en tidig resultatkarta, prickad med stormmoln för att indikera var analysen identifierade potentiella problem. ”Det såg ut som ett åskväder”, säger fru Krage, en klinisk sjuksköterskeledare för Gundersen.

På hektiska dagar hade sjukhuset inga tillgängliga sängar för patienter med knäbyte efter operationen. Patienter med ingenstans att gå stannade i tillfälliga postkirurgiska enheter så länge som 24 timmar, vilket förlängde deras återhämtning. Eftersläpningen skapade förvirring bland sjukgymnaster, som väntade på att börja återhämta sig tills patienter överfördes till sjukhusets ortopediska enhet.

Under tiden gjorde läkare inte ’ inte alltid beställa sjukgymnastik att börja snabbt även när patienter snabbt överfördes till ortopedisk enhet.

Forskning visar att patienter som börjar röra sig snart efter operationen , ofta samma dag som en operation, har kortare sjukhusvistelser, mindre smärta och mer styrka och rörlighet än patienter som väntar.

Olika kirurger varierade också på andra procedurer av skäl som var inte alltid tydliga. En infogade genomgående ett avlopp hos patienter för att förhindra hematom eller blod som samlas under huden. Andra kirurger gjorde det inte. Avloppet ökade kostnaderna, krävde tid för att avlägsna och ökad infektionsrisk.

Sjuksköterskor tillbringade betydande tid på att förbereda patienter för att åka hem, tvätta tv-apparater och videobandspelare till patienternas säng för att spela pedagogiska videor innan de coachade patienterna en -on-one om vad du kan förvänta dig nästa. Det var tidskrävande och kunde göras mer effektivt i en gruppklass på en klinik före operation.

”Vi visste inte att det var ett problem förrän det var på papper,” sa Krage. .

Personal som kämpade med kraven från den dagliga verksamheten hade ingen tidigare möjlighet att ta itu med dessa frågor, sade Reynolds. ”Vi försökte bara hålla huvudet ovanför vatten.”

Beväpnad med den nya informationen kunde Gundersen hitta avfall, och den satte sig för att minska ineffektiviteten och sänka kostnaderna. Förändringar i processen innebär att knäoperationen nu kostar sjukhuset i genomsnitt högst 8 700 dollar att utföra, vilket är 18% besparing.

Den nya processen visades en dag i juni. Gundersen ortopedkirurg Mark Topolski och hans team förberedde sig för ett knäbyte på patienten Walter Spolum, en 75-årig pensionerad järnvägssmed från Tomah, Wis.

Mr. Spolums armar och friska knä hade försiktigt fästs på operationsbordet med skyddande stoppning, med hjälp av perioperativ tekniker Billy Ortiz.

Innan kostnadsundersökningen var det kirurgiska teamet som var ansvarigt för att placera patienten för operation, men Gundersens analys visade att det distraherade och saktade ner dem när de beredde operationssalen. Att få in Mr Ortiz hjälpte till att minska tiden i OR med 5 till 10 minuter, vilket sänkte kostnaden.

Dr. Topolski går snabbt igenom varje steg i proceduren, som han utför rutinmässigt med samma personal. Efter ett snyggt snitt arbetar han med en kirurgisk assistent och sjuksköterska för att rensa skadad vävnad från patientens knä och raka bort benet där de kommer att fästa det nya.

För att säkra den konstgjorda leden i benet, uppmanar Dr. Topolski en tekniker att förbereda ett starkt lim som kallas bencement. På ett närliggande bord krossar en tekniker blandningen för hand och sätter sedan ihop det som liknar en tätningspistol laddad med cement som hon lämnar till kirurgen.

Gundersens analys visade att sjukhuset uteslutande använt varumärkescement, förblandat med antibiotika. Sjukhuset sänkte sina cementkostnader med 57% genom att byta till en generik, vilket forskning visar kan användas i de flesta fall med samma resultat. Personal kan handblanda antibiotika i generiskt cement när det behövs.

Det är inte klart hur ortopediavdelningen använde varumärkescementet, säger sjukhuspersonalen. Dr Topolski, i en intervju före operationen, sa att han var förvirrad när analysen avslöjade den.

”När du är i OR, vill du bara ha ditt cement när du vill ha ditt cement,” sa han. Han använde generik som militärkirurg utan ”inga problem”, sa han. ”Varför betalar vi så mycket?” steg i ”vart jag behövs”, sa hon.

Hon testade Mr Spolums rörlighet, uppmanade honom att äta och tränade honom att använda en enhet för att mäta lungstyrkan. Samma dag verkade en sjukgymnast hjälpa honom att ta sin första promenad efter operationen.

Mr. Spolum, som hade kastat höbalar på sin hobbygård med sina barnbarn veckan före operationen, återvände hem nästa dag. Hans vistelse på sjukhuset var en hel dag kortare än hans senaste besök i Gundersen i augusti 2016, då samma kirurg bytte ut sitt andra knä, sa Sherrie Spolum, hans fru.

”Det var bara bra för honom , han ville komma hem ”, sa hon.

Sedan undersökningen av knäoperationer har Gundersen granskat kostnaderna för sina laboratorietjänster, som andra sjukhus använder enligt kontrakt. Gundersen pressade dessa kostnader och sänkte priserna, hålla fast vid affärer mot att inkräkta på nationella laboratoriekedjor, säger fru Wied, som nu är vice vd för verksamheten för Gundersen Health System.

Ju mer Gundersen gör sig av med sina kostnader, desto mer potentiell vinst tjänar den. Eftersom Gundersen och majoriteten av amerikanska sjukhus är välgörenhetsföretag, går vinsten inte till aktieägarna. Inkomsten hälls istället in i ny utrustning, konstruktion eller förvärv och används för att subventionera sjukvård som förlorar pengar.

En arbetsgivargrupp i Madison, Wis., Presenterade Gundersen med ett annat alternativ: Sänk priserna för patienter.

När Gundersen avslutade sina kostnadsutvärderingar närmade sig gruppen som kallades Alliansen det med ett ultimatum. Sjukhus någon annanstans i Wisconsin med högkvalitativa resultat hade i genomsnitt minskat priserna på knäbyten med mer än 20% för att vinna sin verksamhet, sa arbetsgivargruppen. Gundersen kunde göra detsamma eller riskera att förlora patienter.

Alliansen gick in i La Crosse bara året innan, men fotfästet växte. Arbetsgivargruppen representerar 5600 personer i La Crosse och 88 000 personer i tre stater.

”De hade ett nummer de fokuserade på”, säger Susan Rochholz, chef för vård för Gundersen Health System. ”Vi var tvungna att ta reda på om vi kunde leva med det.”

Sjukhusledare trodde att liknande krav från andra betalare skulle följa. Ett bud på Alliansens verksamhet skulle vara en testkörning.

Chefer vägde en prissänkning genom att överväga de nya besparingarna från förbättrad effektivitet och fakturering av allmänna kostnader, inklusive personalresurser, underhåll och verktyg, samtidigt som man behöll en se på vinstmarginalerna.

I slutändan sänkte Gundersen sitt pris för Alliance-arbetsgivarna. Sjukhuset nekade att avslöja det förhandlade priset, men sa att det fortfarande tjänar pengar på de procedurer det gör för Alliance-medlemmar. Alliansen vägrade också att avslöja detaljer. Gundersens listpris för knäoperationen, exklusive kirurgen och anestesiologen, sjönk 2017 med 7%, vilket det tillskrivs kortare sjukhusvistelser.

”Jag tror inte att vi skulle säga att vi var för mycket överbelastade, ”Säger Dr Scott Rathgaber, verkställande direktör för Gundersen Health System, om det tidigare pris som betalats av patienter.” Vi var ineffektiva. Vi visste inte det. ”

Hos Wieser Brothers, en huvudentreprenör i närheten i La Crescent, Minn., Som är en del av Alliansen, kommer avtalet med Gundersen att sänka priset på knäoperationer för dess anställda. Det förväntar sig att rabatten är större än 30% av listpriset.

Chefer på företaget, som har nästan 200 personer inskrivna i sin sjukförsäkringsplan, beskrev prissänkningen som välkommen men förbryllande.

Medgrundare Jeff Wieser sa att företaget spårar sina egna kostnader i små detaljer – ner till kostnaden för brandsläckare, toaletttillbehör och tillfälliga telefoner skulle det behöva tävla om jobb som en ny för att ombygga en gymnasium i Minnesota. Wieser använder programvara för att spåra arbetskraft; begär konkurrerande bud från underleverantörer; och specificerar leveranser.

”Det finns ingen anledning att de inte kan driva ett företag som vi gör”, säger Wieser.

—Tom McGinty bidrog till den här artikeln.

Skriv till Melanie Evans på [email protected]