Vasopressorer för septisk chock (från Surviving) Sepsis-riktlinjer)

Se mer från Surviving Sepsis Guidelines *

* PulmCCM är inte anslutet till Surviving Sepsis-kampanj.

Vasopressorer tillhandahålls för septisk chock som inte svarar på vätskeåterupplivning. Noradrenalin (Levophed), adrenalin, vasopressin, fenylefrin (Neo-Synephrine) och dopamin är de vanligaste vasopressorerna för septisk chock.

För att uppnå adekvat vätskeåterupplivning rekommenderar Surviving Sepsis Guidelines minst 30 ml / kg kristalloider (1,5-3 liter) infunderas för de flesta patienter (grad 1C) i septisk chock. Vissa patienter kommer att behöva mer IV-vätskor; vätska bör infunderas aggressivt så länge patienten fortsätter att förbättra sig hemodynamiskt (rekommenderad rekommendation). En del av infuserad återupplivningsvätska kan ges som ”albuminekvivalent” (grad 1C).

Vasopressorer bör omedelbart startas hos patienter i ihållande septisk chock trots vätskeåterupplivning; vasopressorer kan påbörjas och fortsättas samtidigt med vätskeåterupplivning, särskilt hos patienter med svår hypotoni. Riktlinjerna för överlevande sepsis rekommenderar följande:

• Vasopressorer bör inledas för att rikta ett genomsnittligt artärtryck på 65 mm Hg (grad 1C).
• Noradrenalin (Levophed) bör tillhandahålls som första linjens vasopressor (grad 1B).
• Epinefrin anses vara nästkommande medel för septisk chock efter noradrenalin i de överlevande riktlinjerna för sepsis. När noradrenalin är otillräcklig för att upprätthålla MAP 65 mm Hg bör adrenalin tillsättas eller ersättas med noradrenalin (grad 2B).
• Vasopressin vid 0,03 enheter / minut är lämpligt att använda med norefinefrin, antingen för att förbättra perfusion ( öka MAP) eller för att minska den erforderliga dosen noradrenalin (ofördelad rekommendation).
• Vasopressin rekommenderas inte för användning som en enda vasopressor för septisk chock (ofördelad rekommendation).
• Vasopressindoser högre än 0,03 – 0,04 enheter / min rekommenderas att reserveras endast för svåra situationer med septisk chock som är motståndskraftig mot standarddoser av flera vasopressorer (ofördelad rekommendation).
• Dopamin rekommenderas att inte användas som ett alternativ till noradrenalin vid septisk chock, utom hos högt utvalda patienter som de med olämpligt låga hjärtfrekvenser (absolut eller relativ bradykardi) som har låg risk för takyarytmier (grad 2C). Dopamin rekommenderas att inte användas i låga doser i en så kallad njurskyddsstrategi (grad 1A).
• Fenylefrin rekommenderas att inte användas för septisk chock, förutom när 1) septisk chock kvarstår trots användningen av 2 eller flera inotrope / vasopressormedel tillsammans med lågdos vasopressin; 2) hjärtproduktionen är känd för att vara hög, eller 3) noradrenalin anses ha orsakat allvarliga arytmier (grad 1C).
• En arteriell kateter för hemodynamisk övervakning bör placeras så snart det är praktiskt, om resurser är tillgängliga, för alla patienter som behöver vasopressorer (ej uppgraderad rekommendation).
• Dobutamin bör prövas för patienter i septisk chock som har låg hjärtvolym med högt fyllningstryck medan de är på vasopressorer, eller som har ihållande tecken på hypoperfusion efter uppnår ett adekvat medelartärtryck och intravaskulär volym (med eller utan vasopressorer) (grad 1C).
• En dobutamininfusion upp till 20 mcg / kg / min kan tillsättas till alla vasopressorer som används. Dobutamin är också ett lämpligt förstahandsagent hos patienter med svår sepsis och låg hjärtutgång, med ett bevarat medelartärtryck (dvs. som inte är i septisk chock) (grad 1C).
• Dobutamin rekommenderas ska inte användas för att medvetet höja hjärtproduktionen till högre nivåer än normalt i ett försök att förbättra perfusion (grad 1B).

Genomsnittligt arteriellt tryck (MAP) ≥ 65 mm Hg är inte ett absolut

Målet att uppnå ett genomsnittligt arteriellt tryck (MAP) på ≥ 65 mm Hg för patienter som får vasopressorer för septisk chock baseras på mycket begränsade bevis. Den enda forskningsstudien som citeras i de överlevande riktlinjerna för sepsis för att stödja målet om MAP ≥ 65 mm Hg registrerade endast 10 patienter. Följaktligen rekommenderas de överlevande riktlinjerna för sepsis att ”den optimala kartan ska individualiseras” under behandling av septisk chock – kanske högre än 65 mm Hg hos en patient med högt blodtryck och känd ateroskleros; kanske lägre än 65 mm Hg hos en ung frisk patient med ett normalt blodtryck vid baslinjen – och att andra perfusionsmarkörer som serumlaktat, hudens utseende och temperatur, urinproduktion och mental status bör komplettera användningen av medelartärtrycket i alla patienter.

Varför noradrenalin (Levophed) för septisk chock istället för andra vasopressorer?

Noradrenalin (Levophed) föredras som förstahands vasopressor för septisk chock i de överlevande riktlinjerna för sepsis (grad 1B). Noradrenalin ökar medelartärtrycket främst genom vasokonstriktion, med liten effekt på hjärtfrekvens, strokevolym och hjärtutgång; dopamin ökar MAP främst genom en ökning av hjärtproduktionen (genom att öka både hjärtfrekvens och strokevolym). Dessa egenskaper gör dopamin mer sannolikt än noradrenalin för att orsaka potentiellt skadliga takyarytmier.

Noradrenalin och dopamin har jämförts direkt i minst 6 randomiserade studier, och mindre direkt i metaanalyser. Surviving Sepsis-kampanjens egen (opublicerade) poolade analys av dessa studier visade en relativ risk för dödsfall på 0,91 (0,83-0,99) med användning av noradrenalin jämfört med dopamin som vasopressorbehandling för septisk chock. En metaanalys från 2012 inklusive randomiserad och observationsstudier drog också slutsatsen att dopamin medför en ökad risk för dödsfall jämfört med Levophed som första linjens vasopressor för septisk chock. eller ersatt om noradrenalin är otillräcklig (grad 2B). Adrenalin har jämförts med noradrenalin i minst fyra randomiserade studier, utan någon ökning av risken för död. Epinefrin kan öka koncentrationerna av laktat genom att stimulera skelettmuskulaturens ”aeroba metabolism, och därmed störa användning av laktat som en markör för perfusion under behandling av septisk chock.

Fenylefrin kan minska strokevolymen och rekommenderas att inte användas utom som bergningsterapi, i kända tillstånd med högt hjärtutfall, eller om noradrenalin har orsakat takyarytmier (grad 1C).

Vasopressin (eller dess analoga terlipressin) har jämförts med noradrenalin som en vasopressor för septisk chock i 9 randomiserade studier (n = 963); vasopressin / terlipressin hade en (icke-signifikant) ökad risk för dödsfall (om än en lägre risk för takyarytmier) jämfört med noradrenalin.

Guide till rekommendationens styrkor och stödjande bevis i de överlevande riktlinjerna för sepsis:

• 1 = stark rekommendation;
• 2 = svag rekommendation eller förslag;
• A = goda bevis från randomiserade studier;
• B = måttlig styrka från små randomiserade studier eller uppgraderade observationsstudier;
• C = bevis med låg styrka, väl utförda observationsstudier med kontroll randomiserade kontrollerade studier
• D = mycket låg styrka bevis, nedgraderade kontrollerade studier eller expertutlåtanden.

Se alla de överlevande riktlinjerna för sepsis