Wenn Legal Nurse Consultants Krankenakten analysieren, sollten wir die subjektive und objektive Dokumentation besser vergleichen und gegenüberstellen können. Mit anderen Worten, wir verdienen unseren Lebensunterhalt, indem wir feststellen, was eine subjektive Beschwerde gegenüber einem objektiven Befund darstellt.

Klingt einfach, oder?

Nicht so schnell! Während diese Begriffe in der gesamten medizinischen Dokumentation verwendet werden, können sie verwirrend sein. Hier sind nur einige Gründe:

• Nicht medizinische Personen mischen häufig die Begriffe
• Krankenakten selbst können verwirrend sein
• Anwälte und Anspruchsvertreter verstehen den Zustand oder das klinische Bild aus medizinischer Sicht oft nicht
• Informationen, die unter jede der objektiven oder subjektiven Kategorien fallen, werden oft missverstanden, falsch zitiert oder verwirrt.

Um die Sache noch schlimmer zu machen, gibt es medizinische Begriffe, die dies tatsächlich können fallen unter BEIDE Kategorien.

Ein typisches Beispiel

Hier ist eine tatsächliche körperliche Untersuchung, die aus einer der Fallakten unseres Unternehmens entnommen wurde:

Körperliche Untersuchung: Abrieb bis linkes Knie, rechter 5. Finger, Daumen und Kinn. Es wurde auch festgestellt, dass die Lippen geschwollen sind. Erhöhter BP. Schwellung der rechten Hand, eingeschränkter Bewegungsumfang, verminderte Kraft, Berührungsempfindlichkeit. Glasgow Coma Score 15/15. Neurovaskulär intakt.

Sind die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung objektiv oder subjektiv? Lassen Sie uns zunächst die Definitionen von subjektiv und objektiv überprüfen.

Subjektiv

• Definition: Informationen, die vom Patienten gemeldet werden, ABER können vom Prüfer nicht verifiziert oder wahrgenommen werden. Der Prüfer sollte SUBJEKTIVE BESCHWERDEN dokumentieren. Der Begriff subjektive Befunde (oder subjektive Symptome) ist falsch.
• Beispiele: „Fühlen Sie sich heiß“, „Schmerz“, „Taubheit“, „Kribbeln“ oder „Übelkeit“.

Ziel

• Definition: Messbare Abnormalität oder Feststellung, die vom Prüfer wahrgenommen wird. Der Prüfer würde ZIELFESTSTELLUNGEN dokumentieren .
• Beispiele: Labor- oder Diagnosetests; auf dem Röntgenbild sichtbare Fraktur; Blutergüsse; Schwellungen; Rötungen.

Nehmen wir also eine andere Schauen Sie sich diese körperliche Untersuchung an. Hier ist eine Karte, auf der die objektiven und subjektiven Elemente herausgearbeitet sind:

Je nachdem, auf welcher Seite des Falls sie sich befinden, konzentrieren sich Anwälte und Justierer in der Regel auf das, was ihrem Fall zu helfen scheint.

Eine gute Bewertung hängt jedoch von einem klaren Verständnis und einer genauen Interpretation der objektiven UND subjektiven Daten ab. Das gesamte klinische Bild – zusammen mit den dazugehörigen Diagnosen, radiologischen Studien und Labortests – sollte berücksichtigt werden.

Und hier wird es schwierig.

Sie müssen Ihre klinischen Informationen wirklich verstehen – alles. An diesem Punkt bieten sich die Berater für juristische Krankenschwestern an n werden gerufen, um in einer Akte mitzuhelfen.

Während eine Krankenakte alle Arten von subjektiven Beschwerden enthalten kann, sollte das Fehlen objektiver Daten, die für die Beschwerden verantwortlich sein könnten, eine rote Fahne setzen – unabhängig von welcher Seite

Vieles, was LNCs tun, ist, alle medizinischen Daten fair zu analysieren und darüber zu berichten. Leute wie ich nehmen diese Daten und erklären sie klar und präzise. Diese Erklärung wird oft zu einer Geschichte, die dem Leser erzählt, was passiert ist.

Technisches Know-how nutzen

Hier einige Tipps, die Ihnen helfen, mit dem subjektiven und dem objektiven Problem umzugehen:

• Sehen Sie sich alle Daten mit einer ausgewogenen Ansicht genau an. Sind Sie objektiv in Bezug auf den Fall oder die Datei – oder subjektiv?
• Vergleichen und kontrastieren Sie die Informationen. Gibt es viele subjektive Beschwerden mit wenigen objektiven Befunden? Wie wirkt sich dies ehrlich auf Ihren Fall aus?
• Überlegen Sie, ob sich die Ergebnisse in der Krankenakte ändern oder in irgendeiner Weise verschieben.
• Stellen Sie fest, ob die subjektiven Beschwerden durch klinische und diagnostische Studien gründlich bewertet wurden.
• Versuchen Sie, den Verlauf subjektiver UND objektiver Daten anhand eines genauen Zeitplans zu verfolgen . Ist es möglich? Oder fehlt etwas?

Nehmen Sie sich schließlich die Zeit, um zu lernen, was wirklich subjektiv ist und was messbar und überprüfbar ist. Auch wenn Sie das klinische Bild nicht vollständig verstehen, ist ein vernünftiger Ansatz zur Überprüfung der Daten immer hilfreich.