Ungewöhnlich große radikuläre Zyste im Sinus maxillaris | BMJ-Fallberichte
Beschreibung
Ein 25-jähriger, ansonsten systemisch gesunder männlicher Patient hatte ein Hauptproblem der schmerzlosen Schwellung über dem rechte Seite des Gesichts. Der Patient bemerkte die Schwellung vor etwa einem Monat zum ersten Mal und seitdem war sie allmählich auf die heutige Größe angestiegen. Es gab keine Geschichte des jüngsten Traumas. Es wurde kein sensorisches Defizit im Gesicht, keine Sehstörung oder Nasenblockade berichtet. Bei der klinischen Untersuchung wurde eine diffuse Schwellung über der rechten Mittelgesichtsregion festgestellt, die sich von der Infraorbitalregion bis zur Mundkommissur erstreckte (Abbildung 1A, B). Die darüber liegende Haut schien normal zu sein. Die Schwellung war beim Abtasten nicht zart und fest, ohne lokalen Temperaturanstieg. Die intraorale Untersuchung ergab eine Auslöschung des bukkalen Vestibüls in Verbindung mit einem schmerzlosen, stark verfallenen ersten Molaren des rechten Oberkiefers.
Klinische Bilder, die eine Schwellung zeigen, die über der rechten Mittelgesichtsregion in Frontal- (A) und Vogelperspektive (B) lokalisiert ist. Ansicht der Nasennebenhöhlen, die eine Trübung über den gesamten rechten Sinus maxillaris zeigt (C). CT-koronale (D) und axiale (E) Bilder, die eine zystische Läsion zeigen, die den gesamten rechten Sinus maxillaris einnimmt, mit Resorption von Ober- und Jochbein.
Das Vorhandensein einer diffusen Gesichtsschwellung im Zusammenhang mit einem stark verfallenen Backenzahn deutete auf eine mögliche infektiöse Ätiologie hin. Mangelnde Empfindlichkeit / Schmerzen, lokales oder systemisches Fieber und fehlende Eiterentladung sowie eine normale Leukozytenzahl bei der Blutuntersuchung schlossen jedoch eine Infektion des Faszienraums aus. Die Nasennebenhöhlenansicht wurde als Röntgenaufnahme aufgenommen, die eine diffuse Trübung des gesamten rechten Sinus maxillaris zeigte (Abbildung 1C). Für weitere Untersuchungen wurde ein CT-Scan empfohlen. Die Schnittbilder des CT-Scans zeigten das Vorhandensein einer einzelnen zystischen Läsion, die den rechten Sinus maxillaris einnimmt und an deren Peripherie eine Knochenverdünnung aufweist. Die Vorderwand des Oberkiefers und der untere Teil des Jochbeins schienen verdünnt und perforiert zu sein. Über der Läsion war eine kleine Tasche mit luftgefülltem Raum zu sehen (Abbildung 1D, E). Basierend auf dem klinischen und bildgebenden Befund einer funktionierenden Diagnose einer Kieferhöhlenzyste wurde höchstwahrscheinlich eine Schleimretentionszyste erstellt. Die Differentialdiagnose umfasste Mukozele und extrinsische Zyste zahnärztlichen Ursprungs. Die Aspiration aus der Läsion erfolgte unter örtlicher Betäubung, was eine gelb gefärbte Flüssigkeit ergab, wodurch ein fester Tumor oder eine vaskuläre Pathologie ausgeschlossen und die zystische Natur der Läsion bestätigt wurde.
Die chirurgische Enukleation der Zyste wurde unter Vollnarkose geplant und durchgeführt. Die Optionen für den Zugriff auf die Läsion sind enthalten; intraorales Caldwell-Luc-Verfahren, ein extraoraler Ansatz unter Verwendung der Weber-Ferguson-Inzision und durch Endoskopie. Während der extraorale Ansatz eher für große, aggressive und bösartige Läsionen geeignet ist, ist der endoskopische Ansatz nützlich, um weniger zugängliche Läsionen wie die in der Nasenhöhle oder tief in den Nasennebenhöhlen zu entfernen. Im vorliegenden Fall wurde der Caldwell-Luc-Ansatz verwendet. Als intraoraler Ansatz hat es den Vorteil, kosmetisch zu sein. Es nutzt die dünne Natur des Oberkieferknochens distal des Eckzahns, um Zugang zum Sinus maxillaris zu erhalten. Der Ansatz bot ausreichend Zugang für die vollständige Entfernung der Zyste (Abbildung 2A – D). Der stark zerfallene erste Molar des Oberkiefers wurde ebenfalls entfernt. Die ausgeschnittene Probe wurde einer histopathologischen Bewertung unterzogen, die eine Zystenauskleidung zeigte, die aus nicht keratinisiertem geschichtetem Plattenepithel mit wenigen Zellschichten bestand (2E). Die mikroskopischen Merkmale waren diagnostisch für eine radikuläre Zyste, die sich aus den stark verfallenen Backenzähnen des Oberkiefers ergibt.
Intraoperative Bilder, die die Exposition der Zyste durch den Caldwell-Luc-Ansatz (A) im Oberkiefer zeigen Sinus nach Entfernung der Zyste (B), Verschluss der Operationsstelle (C) und Entfernung der Zyste nach innen (D). Mikrophotographie, die eine Zystenauskleidung zeigt, die aus geschichtetem Plattenepithel mit einer Dicke von wenigen Zellschichten besteht (H & E gefärbt; 10-fache Vergrößerung) (E), und postoperatives Foto nach 6 Monaten, das die Auflösung von zeigt Gesichtsschwellung.
Zysten im Sinus maxillaris können entweder aus der Schleimhaut des Sinus (intrinsische Zyste) entstehen oder von benachbarten Vitalstrukturen stammen , wie Kieferknochen oder Oberkieferzahn. Die endgültige Diagnose dieser zystischen Läsionen ist erst nach histologischer Beurteilung möglich. Schleimretentionszysten sind bei weitem die häufigste intrinsische Zyste des Sinus maxillaris.1 Die Zyste entsteht typischerweise am Boden oder an den Wänden des Sinus. Große Läsionen können eine Schwellung des Gesichts verursachen und stellen sich bei der Bildgebung typischerweise als Trübung des Luftraums im Sinus maxillaris dar.Die Bildgebung mittels CT hilft weiter bei der Beurteilung der Art und des Ausmaßes der Läsion sowie der Nähe zu benachbarten Vitalstrukturen. Die meisten extrinsischen Zysten im Sinus maxillaris sind zahnärztlichen Ursprungs und es handelt sich höchstwahrscheinlich um eine dentigäre Zyste.2 Andere Zahnzysten, an denen der Sinus maxillaris beteiligt sein kann, sind odontogene Keratozysten, radikuläre Zysten und fissurale zystenartige mediane Palatinalzysten und Ductus nasopalatine Zyste.2 Radikuläre Zysten sind mit der Wurzelspitze eines kariösen Zahns verbunden und normalerweise einige Millimeter bis Zentimeter groß. Große Läsionen, die fast den gesamten Sinus maxillaris einnehmen, sind selten und werden in der Literatur nur selten beschrieben.3 4 Wenn eine häufige Pathologie ungewöhnlich häufig auftritt, ist es wichtig, sie schrittweise zu bewerten, um Fehldiagnosen zu vermeiden.
Patientenperspektive
Die ständig wachsende Schwellung über meinem Gesicht war mir ein Anliegen, auch wenn es nicht schmerzhaft war. Ich hatte meinen Zahnarzt konsultiert, der vermutete, dass es sich um eine Infektion handelte, die sich von meinem oberen Zahn ausgebreitet hatte. Selbst wenn die Antibiotika die Schwellung nicht kontrollieren konnten, wurde ich zur weiteren Untersuchung und für Röntgenaufnahmen und Scans überwiesen. Obwohl die Röntgenaufnahmen schließlich zeigten, dass die Ursache für die Schwellung eine Zyste in meinem Sinus war, machte ich mir Sorgen über das Risiko einer Operation und vor allem über die möglichen Spuren, die sie auf meinem Gesicht hinterlassen würde. Ich war glücklich, als der Arzt die Möglichkeit gab, sich der Krankheit vollständig durch den Mund zu nähern. Ich hatte unmittelbar nach der Operation keine größeren Probleme und die Schwellung über meinem Gesicht ist vollständig verschwunden.
Lernpunkte
-
Zyste von Der Sinus maxillaris kann entweder aus der Sinusschleimhaut (intrinsische Zyste) stammen oder aus nahe gelegenen Strukturen (extrinsische Zyste) stammen.
-
Schleimretentionszyste ist die häufigste intrinsische Zyste der Kieferhöhle. Extrinsische Zysten an der Nasennebenhöhle sind meist zahnärztlichen Ursprungs, wobei dentigäre Zysten, die von einem betroffenen Backenzahn herrühren, am häufigsten sind Läsion um die Wurzelspitze eines oder mehrerer Zähne. Der luftgefüllte Sinus und seine dünnen Wände bieten weniger Widerstand gegen Zystenwachstum, so dass er erheblich an Größe zunimmt, bevor sie symptomatisch werden und klinisch festgestellt werden. Eine solche große radikuläre Zyste sollte, obwohl selten berichtet, in die Differentialdiagnose einer extrinsischen Sinuszyste des Oberkiefers einbezogen werden.