Vasopressoren für septischen Schock (aus dem Überleben) Sepsis-Richtlinien)

Weitere Informationen finden Sie unter Überlebende Sepsis-Richtlinien *

* PulmCCM ist nicht mit dem Überleben verbunden Sepsis-Kampagne.

Vasopressoren werden für septischen Schock bereitgestellt, der nicht auf eine Wiederbelebung der Flüssigkeit reagiert. Noradrenalin (Levophed), Adrenalin, Vasopressin, Phenylephrin (Neo-Synephrin) und Dopamin sind die am häufigsten verwendeten Vasopressoren für septischen Schock.

Um eine angemessene Wiederbelebung der Flüssigkeit zu erreichen, empfehlen die Surviving Sepsis Guidelines mindestens 30 ml / kg Kristalloide (1,5-3 Liter) werden bei den meisten Patienten (Grad 1C) mit septischem Schock infundiert. Einige Patienten benötigen mehr IV-Flüssigkeiten. Flüssigkeit sollte aggressiv infundiert werden, solange sich der Patient hämodynamisch weiter verbessert (unbenotete Empfehlung). Ein Teil der infundierten Wiederbelebungsflüssigkeit kann als „Albumin-Äquivalent“ (Grad 1C) verabreicht werden.

Vasopressoren sollten bei Patienten mit anhaltendem septischem Schock trotz Flüssigkeitsreanimation unverzüglich begonnen werden. Vasopressoren können gleichzeitig mit der Wiederbelebung der Flüssigkeit begonnen und fortgesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit schwerer Hypotonie. In den Surviving Sepsis Guidelines wird Folgendes empfohlen:

• Vasopressoren sollten zunächst begonnen werden, um einen mittleren arteriellen Druck von 65 mm Hg (Grad 1C) zu erreichen.
• Noradrenalin (Levophed) sollte als First-Line-Vasopressor (Grad 1B) bereitgestellt werden.
• Epinephrin wird in den Surviving Sepsis Guidelines als das Next-Line-Mittel für septischen Schock nach Noradrenalin angesehen. Wenn Noradrenalin nicht ausreicht, um einen MAP von 65 mm Hg aufrechtzuerhalten, sollte Noradrenalin (Grad 2B) mit Adrenalin versetzt oder ersetzt werden.
• Vasopressin mit 0,03 Einheiten / Minute ist zur Verwendung mit Noradrenalin geeignet, um entweder die Perfusion zu verbessern ( Erhöhen Sie den MAP) oder reduzieren Sie die erforderliche Noradrenalin-Dosis (unbenotete Empfehlung).
• Vasopressin wird nicht zur Verwendung als einzelner Vasopressor bei septischem Schock empfohlen (unbenotete Empfehlung).
• Vasopressin-Dosen Es wird empfohlen, mehr als 0,03 – 0,04 Einheiten / min nur für schlimme Situationen eines septischen Schocks zu reservieren, die gegenüber Standarddosen mehrerer Vasopressoren nicht resistent sind (unbenotete Empfehlung).
• Dopamin sollte nicht als Alternative zu verwendet werden Noradrenalin bei septischem Schock, außer bei hoch ausgewählten Patienten wie Patienten mit unangemessen niedrigen Herzfrequenzen (absolute oder relative Bradykardie), bei denen ein geringes Risiko für Tachyarrhythmien besteht (Grad 2C). Es wird empfohlen, Dopamin nicht in niedrigen Dosen in einer sogenannten Nierenschutzstrategie (Grad 1A) zu verwenden.
• Phenylephrin wird empfohlen, nicht bei septischem Schock angewendet zu werden, es sei denn, 1) der septische Schock bleibt trotz bestehen die Verwendung von 2 oder mehr Inotrop / Vasopressor-Mitteln zusammen mit niedrig dosiertem Vasopressin; 2) Es ist bekannt, dass das Herzzeitvolumen hoch ist, oder 3) dass Noradrenalin bereits schwerwiegende Arrhythmien verursacht hat (Grad 1C).
• Ein arterieller Katheter zur hämodynamischen Überwachung sollte so bald wie möglich platziert werden, wenn Ressourcen zur Verfügung stehen sind für alle Patienten verfügbar, die Vasopressoren benötigen (unbenotete Empfehlung).
• Dobutamin sollte bei Patienten mit septischem Schock versucht werden, die unter Vasopressoren ein niedriges Herzzeitvolumen mit hohem Fülldruck haben oder nach denen anhaltende Anzeichen einer Hypoperfusion vorliegen Erreichen eines angemessenen mittleren arteriellen Drucks und intravaskulären Volumens (mit oder ohne Vasopressoren) (Grad 1C).
• Jedem verwendeten Vasopressor kann eine Dobutamininfusion von bis zu 20 µg / kg / min zugesetzt werden. Dobutamin ist auch ein geeignetes First-Line-Mittel bei Patienten mit schwerer Sepsis und niedrigem Herzzeitvolumen mit einem erhaltenen mittleren arteriellen Druck (dh ohne septischen Schock) (Grad 1C).
• Dobutamin wird empfohlen Nicht verwendet werden, um das Herzzeitvolumen absichtlich auf ein höheres Niveau als normal anzuheben, um die Perfusion zu verbessern (Grad 1B).

Mittlerer arterieller Druck (MAP) ≥ 65 mm Hg ist kein Absolutwert

Das Ziel, einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von ≥ 65 mm Hg für Patienten zu erreichen, die Vasopressoren gegen septischen Schock erhalten, basiert auf sehr begrenzten Beweisen. Die in den Surviving Sepsis Guidelines zitierte Einzelforschungsstudie zur Unterstützung des Ziels eines MAP ≥ 65 mm Hg umfasste nur 10 Patienten. Dementsprechend empfehlen die Surviving Sepsis Guidelines, dass „der optimale MAP während der Behandlung des septischen Schocks individualisiert werden sollte“ – möglicherweise höher als 65 mm Hg bei einem Patienten mit Bluthochdruck und bekannter Atherosklerose; Möglicherweise niedriger als 65 mm Hg bei einem jungen gesunden Patienten mit normalem Grundblutdruck – und dass andere Perfusionsmarker wie Serumlaktat, Hautbild und -temperatur, Urinausstoß und psychischer Status die Verwendung des mittleren arteriellen Drucks in ergänzen sollten alle Patienten.

Warum Noradrenalin (Levophed) gegen septischen Schock anstelle anderer Vasopressoren?

Noradrenalin (Levophed) wird in den Surviving Sepsis Guidelines (Grad 1B) als First-Line-Vasopressor für septischen Schock bevorzugt. Norepinephrin erhöht den mittleren arteriellen Druck hauptsächlich durch Vasokonstriktion, ohne die Herzfrequenz, das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen zu beeinflussen. Dopamin erhöht den MAP hauptsächlich durch eine Erhöhung des Herzzeitvolumens (durch Erhöhung sowohl der Herzfrequenz als auch des Schlagvolumens). Aufgrund dieser Eigenschaften verursacht Dopamin mit größerer Wahrscheinlichkeit als Noradrenalin potenziell schädliche Tachyarrhythmien.

Noradrenalin und Dopamin wurden in mindestens 6 randomisierten Studien direkt und in Metaanalysen weniger direkt verglichen. Die eigene (unveröffentlichte) gepoolte Analyse dieser Studien der Surviving Sepsis Campaign zeigte ein relatives Todesrisiko von 0,91 (0,83-0,99) bei Verwendung von Noradrenalin im Vergleich zu Dopamin als Vasopressortherapie bei septischem Schock. Eine 2012 durchgeführte Metaanalyse einschließlich randomisierter In Beobachtungsstudien wurde auch festgestellt, dass Dopamin im Vergleich zu Levophed als First-Line-Vasopressor für septischen Schock ein erhöhtes Todesrisiko birgt.

Epinephrin wird als Next-Line-Vasopressor nach Noradrenalin für septischen Schock vorgeschlagen oder ersetzt, wenn Noradrenalin unzureichend ist (Grad 2B). Adrenalin wurde in mindestens 4 randomisierten Studien mit Noradrenalin verglichen, ohne das Todesrisiko zu erhöhen. Adrenalin kann die Laktatkonzentration erhöhen, indem es den aeroben Stoffwechsel der Skelettmuskulatur stimuliert und dadurch den aeroben Stoffwechsel stört Verwendung von Laktat als Marker für die Perfusion während der Behandlung des septischen Schocks.

Phenylephrin kann das Schlagvolumen verringern und wird empfohlen, nicht verwendet zu werden außer als Salvage-Therapie, bei bekannten Zuständen mit hohem Herzzeitvolumen oder wenn Noradrenalin Tachyarrhythmien verursacht hat (Grad 1C).

Vasopressin (oder sein analoges Terlipressin) wurde im Jahr 9 mit Noradrenalin als Vasopressor für septischen Schock verglichen randomisierte Studien (n = 963); Vasopressin / Terlipressin wies im Vergleich zu Noradrenalin ein (nicht signifikantes) erhöhtes Sterberisiko auf (wenn auch ein geringeres Risiko für Tachyarrhythmien).

Leitfaden zu den Stärken und unterstützenden Empfehlungen der Empfehlungen in den überlebenden Sepsis-Richtlinien:

• 1 = starke Empfehlung;
• 2 = schwache Empfehlung oder Vorschlag;
• A = gute Evidenz aus randomisierten Studien;
• B = Evidenz mit mäßiger Stärke aus kleinen randomisierten Studien oder verbesserten Beobachtungsstudien;
• C = Evidenz mit geringer Stärke, gut durchgeführte Beobachtungsstudien mit randomisierten kontrollierten Kontrollstudien
• D = sehr geringe Stärke Evidenz, herabgestufte kontrollierte Studien oder Expertenmeinung.

Siehe alle Richtlinien für überlebende Sepsis