Gundersen wurde von Medicare und privaten Versicherern über mögliche Änderungen der Zahlungen informiert und beschloss, die Zahlen festzunageln. Während einer 18-monatigen Überprüfung führte ein Effizienz-Experte Ärzte und Krankenschwestern durch, um jede Minute der Aktivität aufzuzeichnen und die verwendeten Instrumente, Ressourcen und Medikamente zu notieren. Das Krankenhaus rechnete mit der Zeit, die Krankenschwestern damit verbrachten, sich um Videorecorderwagen zu drehen, einer Nichtübereinstimmung der verfügbaren Betten nach der Operation, unnötig kostspieligem Knochenzement und Verzögerungen bei der Entsendung von Physiotherapeuten, um Patienten in Bewegung zu bringen.

Die tatsächlichen Kosten? Höchstens 10.550 USD, einschließlich der Ärzte. Der Listenpreis war fünfmal so hoch.

Die Wettbewerbskräfte im Gesundheitswesen sind aus dem Ruder gelaufen. Krankenhäuser kennen ihre tatsächlichen Kosten oft nicht. Stattdessen erhöhen sie häufig die Preise, um die Gewinnziele zu erreichen. Patienten, insbesondere Versicherte, kennen den Preis eines Eingriffs häufig nicht und kaufen selten ein.

Diese Dynamik ist eine treibende Kraft für die Explosion der Gesundheitsausgaben in den USA, die bald fast 20% des BIP erreichen wird . Die Amerikaner geben mehr pro Kopf für die Gesundheitsversorgung aus als jede andere entwickelte Nation, obwohl sie insgesamt nicht mehr Gesundheitsversorgung kaufen. Der Anstieg der Krankenhauspreise hat die gesamtwirtschaftliche Inflation seit Jahrzehnten übertroffen. „Wenn der Preis nicht eng mit den Kosten verbunden ist, ist dies ein Zeichen dafür, dass der Markt nicht wettbewerbsfähig ist“, sagte der Harvard-Ökonom Leemore Dafny.

Krankenhäuser können vor der Konkurrenz geschützt werden, die andere Branchen dazu zwingt, Kosten zu senken und die Preise zu senken. Die Listenpreise für Krankenhäuser sind ein Ausgangspunkt für Verhandlungen Laut Forschern der Gesundheitsökonomie hat die Konsolidierung den Krankenhäusern in vielen Märkten eine größere Preismacht verliehen.

„Kosteneffektivität war kein Muss.“ diese Art von Marktdynamik “, sagte Derek Haas, Vorstandsvorsitzender von Avantgarde Health ytics-Unternehmen, das mit Gundersen zusammengearbeitet hat.

Für Knieersatzoperationen gaben teurere Krankenhäuser trotz weitgehend ähnlicher Qualität und in etwa vergleichbarer Patienten fast doppelt so viel aus wie kostengünstigere Krankenhäuser Untersuchungen von Herrn Haas und Professor Robert Kaplan von der Harvard Business School zeigten.

„Es ist ein Standardverfahren“, das von Krankenhaus zu Krankenhaus nicht sehr unterschiedlich ist und dessen Kosten auch nicht steigen sollten, sagte Kaplan „Schnitzen Sie das alte Knie heraus und setzen Sie ein neues Gelenk ein.“

Für Verbraucher waren die Preise für die Operation in einigen Krankenhäusern in den USA mehr als doppelt so hoch wie in anderen Laut einer Analyse von 88 Millionen privat versicherten Personen, die im Quarterly Journal of Economics veröffentlicht werden soll.

Vor 2016 fehlten dem Gundersen Lutheran Medical Center, einem der sechs Krankenhäuser des Gundersen-Systems, sogar geschätzte Kosten für Knieersatzoperationen, die durchschnittlich mehr als 400 Mal pro Jahr durchgeführt werden. Das Krankenhaus setzte seinen Preis mit Hilfe von Beratern lange Zeit fest, um mit anderen Krankenhäusern gleichzusetzen und die Marge der orthopädischen Abteilung aufrechtzuerhalten. Kostenannäherungen, wie sie von Medicare zur Bewertung der Zeit eines Arztes verwendet werden, sind ein Ausgangspunkt für viele Krankenhäuser.

Das Projekt zur Kostensenkung wurde 2013 von Lisa Wied initiiert, die dann Gundersens Orthopädie beaufsichtigte Abteilung. Sie war auf eine Initiative des Institute for Healthcare Improvement, einer in Boston ansässigen gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsqualität, im Internet gestoßen, um die Kosten für den Ersatz von Krankenhausgelenken zu untersuchen. „Es hat Einzug gehalten“, sagte Frau Wied, die zuvor in der Fertigung tätig war, einer Branche, die ihre Kosten genauer verfolgt.

FrauWied entsandte eine Krankenschwester und einen Effizienzfachmann mit Stoppuhren, um Patienten in Untersuchungsräume und Operationssäle zu führen. Sie mischten sich mit Technikern, Ärzten und Physiotherapeuten, um die aufgewendete Zeit und die verwendeten Vorräte zu messen. Die Arbeitskosten sind die größten Einzelkosten für Krankenhäuser, und die minutengenaue Abrechnung gab dem Krankenhaus ein genaues Aussehen.

Im Durchschnitt Ein zertifizierter Krankenpflegehelfer benötigte 10 Minuten, um persönliche Gegenstände wie Brillen oder Zahnersatz von Patienten vor der Operation zu sammeln. Ein Techniker benötigte weitere 20 Minuten, um Patienten, die auf die Operation warteten, eine Infusion zu verabreichen. Die im Operationssaal von Gundersen verbrachte Zeit – die teuersten Minuten des Krankenhausbesuchs eines Patienten – betrug durchschnittlich 95 bis 105 Minuten.

Die größten Enthüllungen kamen, nachdem die Patienten gegangen waren Chirurgie. Kendra Reynolds, Gundersens stationäre orthopädische Direktorin, und Krankenschwester Beth Krage sahen eine frühe Karte mit Ergebnissen, die mit Gewitterwolken übersät waren, um anzuzeigen, wo die Analyse potenzielle Probleme identifizierte. „Es sah aus wie ein Gewitter“, sagte Frau Krage, eine Leiterin der klinischen Krankenschwester bei Gundersen.

An arbeitsreichen Tagen hatte das Krankenhaus nach der Operation keine Betten für Knieersatzpatienten zur Verfügung. Patienten, die nirgendwo hingehen konnten blieb bis zu 24 Stunden in provisorischen postoperativen Einheiten, was ihre Genesung verlängerte. Der Rückstand sorgte bei den Physiotherapeuten für Verwirrung, die darauf warteten, mit der Genesung zu beginnen, bis die Patienten in die orthopädische Abteilung des Krankenhauses verlegt wurden. Die Physiotherapie sollte nicht immer schnell beginnen, auch wenn die Patienten schnell in die orthopädische Abteilung verlegt wurden.

Untersuchungen zeigen, dass Patienten kurz nach der Operation in Bewegung geraten , oft am selben Tag wie eine Operation, haben kürzere Krankenhausaufenthalte, weniger Schmerzen und mehr Kraft und Mobilität als Patienten, die warten.

Verschiedene Chirurgen unterschieden sich auch aus anderen Gründen bei anderen Verfahren waren nicht immer klar. Bei Patienten wurde konsequent ein Abfluss eingeführt, um Hämatome oder Blut, das sich unter der Haut sammelt, zu verhindern. Andere Chirurgen taten es nicht. Der Abfluss erhöhte die Kosten, erforderte Zeit zum Entfernen und erhöhte das Infektionsrisiko.

Die Krankenschwestern verbrachten viel Zeit damit, die Patienten auf die Heimreise vorzubereiten, Fernseher und Videorecorder an die Betten des Patienten zu rollen, um Lehrvideos abzuspielen, bevor sie den Patienten eins trainierten -auf einem, was als nächstes zu erwarten ist. Es war zeitaufwändig und konnte in einer Gruppenklasse in einer Klinik vor der Operation effektiver durchgeführt werden.

„Wir wussten nicht, dass es ein Problem war, bis es auf dem Papier lag“, sagte Frau Krage

Mitarbeiter, die sich mit den Anforderungen des täglichen Betriebs auseinandersetzten, hatten zuvor keine Gelegenheit, diese Probleme anzugehen, sagte Frau Reynolds: „Wir haben nur versucht, unseren Kopf über Wasser zu halten.“

Mit den neuen Informationen konnte Gundersen Abfälle lokalisieren und Ineffizienzen reduzieren und Kosten senken. Änderungen am Prozess bedeuten, dass die Knieoperation das Krankenhaus jetzt durchschnittlich höchstens 8.700 USD kostet, was einer Ersparnis von 18% entspricht.

Der neue Prozess wurde an einem Tag im Juni dieses Jahres ausgestellt. Der Gundersen-Orthopäde Mark Topolski und sein Team bereiteten sich auf einen Knieersatz bei dem Patienten Walter Spolum vor, einem 75-jährigen Eisenbahnschmied im Ruhestand aus Tomah, Wisconsin.

Mr. Spolums Arme und sein gesundes Knie waren mit Hilfe des perioperativen Technikers Billy Ortiz sanft mit einer Schutzpolsterung am Operationstisch befestigt worden.

Vor der Kostenuntersuchung war das Operationsteam für die Positionierung des Patienten für die Operation verantwortlich. Die Analyse von Gundersen ergab jedoch, dass sie abgelenkt und verlangsamt wurden, als sie den Operationssaal vorbereiteten. Durch die Einbeziehung von Herrn Ortiz konnte die Zeit im OP um 5 bis 10 Minuten verkürzt und die Kosten gesenkt werden.

Dr. Topolski durchläuft schnell jeden Schritt des Verfahrens, den er routinemäßig mit demselben Personal durchführt. Nach einem sauberen Schnitt arbeitet er mit einem chirurgischen Assistenten und einem Krankenpfleger zusammen, um beschädigtes Gewebe vom Knie des Patienten zu entfernen und Knochen dort zu rasieren, wo sie das neue anbringen.

Um das künstliche Gelenk am Knochen zu befestigen, fordert Dr. Topolski einen Techniker auf, einen starken Klebstoff herzustellen, der als Knochenzement bekannt ist. Auf einem Tisch in der Nähe mischt ein Techniker die Mischung von Hand und setzt dann eine mit Zement beladene Kartuschenpistole zusammen, die sie dem Chirurgen übergibt.

Gundersens Analyse ergab, dass das Krankenhaus ausschließlich Markenzement verwendet hatte, der mit Antibiotika vorgemischt war. Das Krankenhaus senkte seine Zementkosten um 57%, indem es auf ein Generikum umstellte, das laut Untersuchungen in den meisten Fällen mit den gleichen Ergebnissen verwendet werden kann. Die Mitarbeiter können bei Bedarf Antibiotika von Hand in generischen Zement mischen.

Es ist nicht klar, wie die Orthopädieabteilung den Markenzement verwendet hat, so das Krankenhauspersonal. Dr. Topolski sagte in einem Interview vor der Operation, er sei ratlos, als die Analyse dies aufdeckte.

„Wenn Sie im OP sind, wollen Sie nur Ihren Zement, wenn Sie Ihren Zement wollen“, sagte er. Er verwendete Generika als Militärchirurgen mit „kein Problem“, sagte er. „Warum zahlen wir so viel?“

Nach der Operation besuchte die chirurgische Krankenschwester Emily McGrath Herrn Spolum in der orthopädischen Abteilung. Gundersen schuf Frau McGraths Job, um die während der Überprüfung aufgedeckten Behandlungsverzögerungen zu verhindern „Wo immer ich gebraucht werde“, sagte sie.

Sie testete Mr. Spolums Mobilität, drängte ihn zu essen und trainierte ihn darin, ein Gerät zur Messung der Lungenstärke zu verwenden. Am selben Tag schien ihm ein Physiotherapeut bei seinem ersten Spaziergang nach der Operation zu helfen.

Mr. Spolum, der in der Woche vor der Operation mit seinen Enkelkindern Heuballen auf seine Hobbyfarm geworfen hatte, kehrte am nächsten Tag nach Hause zurück. Sein Aufenthalt im Krankenhaus war einen ganzen Tag kürzer als sein letzter Besuch in Gundersen im August 2016, als derselbe Chirurg sein anderes Knie ersetzte, sagte Sherrie Spolum, seine Frau.

„Das war in Ordnung für ihn , er wollte nach Hause “, sagte sie.

Seit der Untersuchung der Knieoperation hat Gundersen die Kosten seiner Labordienstleistungen geprüft, die andere Krankenhäuser unter Vertrag nutzen. Gundersen drückte diese Kosten und senkte die Preise. Frau Wied, die jetzt Vice President of Operations für das Gesundheitssystem von Gundersen ist, sagte:

Je mehr Gundersen von seinen Kosten abweicht, desto mehr potenziellen Gewinn erzielt das Unternehmen. Da Gundersen und die Mehrheit der US-amerikanischen Krankenhäuser gemeinnützige Unternehmen sind, gehen die Gewinne nicht an die Aktionäre. Die Einnahmen fließen stattdessen in neue Geräte, Bauarbeiten oder Akquisitionen und werden zur Subventionierung von medizinischer Versorgung verwendet, die Geld verliert.

Eine Arbeitgebergruppe in Madison, Wisconsin, stellte Gundersen vor mit einer anderen Option: Reduzieren Sie die Preise für Patienten.

Als Gundersen seine Kostenbewertungen abschloss, trat die als Allianz bekannte Gruppe mit einem Ultimatum an sie heran. Krankenhäuser in anderen Teilen von Wisconsin mit guten Ergebnissen hatten die Preise für Knieersatz um durchschnittlich mehr als 20% gesenkt, um ihr Geschäft zu gewinnen, sagte die Arbeitgebergruppe. Gundersen könnte dasselbe tun oder riskieren, Patienten zu verlieren.

Die Allianz trat erst im Jahr zuvor in La Crosse ein, aber ihr Stand wuchs. Die Arbeitgebergruppe vertritt 5.600 Menschen in La Crosse und 88.000 Menschen in drei Bundesstaaten.

„Sie hatten eine Nummer, auf die sie sich konzentrierten“, sagte Susan Rochholz, Direktorin für Managed Care des Gundersen-Gesundheitssystems. „Wir mussten herausfinden, ob wir damit leben können.“

Führungskräfte des Krankenhauses glaubten, dass ähnliche Forderungen anderer Zahler folgen würden. Ein Angebot für das Geschäft der Allianz wäre ein Testlauf.

Führungskräfte wogen eine Preissenkung ab, indem sie die neuen Einsparungen durch verbesserte Effizienz berücksichtigten und Gemeinkosten, einschließlich Personal, Wartung und Versorgungsunternehmen, berücksichtigten, während sie eine Auge auf Gewinnspannen.

Letztendlich senkte Gundersen seinen Preis für die Arbeitgeber der Allianz. Das Krankenhaus lehnte es ab, den ausgehandelten Preis offenzulegen, sagte jedoch, es verdiene immer noch Geld mit den Verfahren, die es für Mitglieder der Allianz durchführe. Die Allianz lehnte es auch ab, Details offenzulegen. Gundersens Listenpreis für die Knieoperation ohne den Chirurgen und Anästhesisten fiel 2017 um 7%, was auf kürzere Krankenhausaufenthalte zurückzuführen war.

„Ich glaube nicht, dass wir sagen würden, dass wir wild überfordert waren.“ Dr. Scott Rathgaber, Vorstandsvorsitzender von Gundersen Health System, über den früheren Preis, den Patienten gezahlt haben. „Wir waren ineffizient. Wir haben es nicht gewusst. “

Bei Wieser Brothers, einem Generalunternehmer in der Nähe von La Crescent, Minnesota, der Teil der Allianz ist, wird die Vereinbarung mit Gundersen den Preis für Knieoperationen senken Angestellte. Es wird erwartet, dass der Rabatt mehr als 30% vom Listenpreis beträgt.

Führungskräfte des Unternehmens, in dessen Krankenversicherung fast 200 Personen eingeschrieben sind, bezeichneten die Preissenkung als willkommen, aber rätselhaft.

Mitbegründer Jeff Wieser sagte, das Unternehmen verfolge seine eigenen Kosten bis ins kleinste Detail – bis auf die Kosten für Feuerlöscher, Toilettenzubehör und temporäre Telefone, die es benötigen würde, um um Jobs wie einen kürzlich abgeschlossenen zu konkurrieren, um eine High School in Minnesota umzubauen. Wieser verwendet Software, um die Arbeit zu verfolgen. fordert konkurrierende Angebote von Subunternehmern an; und listet Lieferungen auf.

„Es gibt keinen Grund, warum sie kein Unternehmen wie wir führen können“, sagte Wieser.

– Tom McGinty hat zu diesem Artikel beigetragen.

Schreiben Sie an Melanie Evans unter [email protected]