Vorhersagbarkeit der Magen-Darm-Metaplasie durch fleckiges fleckiges Erythem bei Endoskopie

Einführung

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Es wird angenommen, dass die Entwicklung von Magenkrebs einen mehrstufigen Prozess umfasst, der eine Infektion mit Helicobacter pylori (Hp), chronische Gastritis, Drüsenatrophie, Darmmetaplasie (IM) und schließlich umfasst Dysplasie. IM und Magenatrophie werden zusammen als Risikofaktoren für die Entwicklung von Magenkrebs vom Darmtyp angesehen und als prämaligne Läsionen angesehen.Eine Magenatrophie kann endoskopisch erkannt werden und korreliert mit der histologischen Bewertung. Die Diagnose von IM unter Verwendung der Standard-Weißlichtendoskopie wurde jedoch als schwierig angesehen, da IM keine Unterscheidung in Farbe und Vorhandensein als mehrere flache Läsionen aufweist.

Kürzlich fanden wir, dass ein einzigartiger erythematöser Befund bei der Endoskopie auch nach HP-Eradikation beobachtet werden konnte. Wir beschreiben diesen Befund als „Mottled Patchy Erythema (MPE)“. MPE kann unter Standard-Weißlicht-Endoskopie als mehrere flache oder leicht depressive erythematöse Läsionen erkannt werden. Pathologisch umfasst es eine schwere IM. Eine HP-Infektion selbst kann ein Erythem verursachen, das bei der Endoskopie beobachtet wird und histologische Veränderungen wie die Infiltration von Entzündungszellen und Ödemen widerspiegelt Wir haben Patienten eingeschlossen, bei denen eine HP-Eradikation durchgeführt wurde, um die Beziehung zwischen MPE und pathologischen Befunden zu validieren.

Methoden

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Patienten mit chronischer Gastritis, die mindestens 6 Monate vor der Studie eine erfolgreiche HP-Eradikation durchlaufen hatten, wurden zwischen Januar 2008 und Dezember 2008 prospektiv für die Studie am Nationalen Zentrum für globale Gesundheit und Medizin (NCGM) aufgenommen. Ausschlusskriterien i Die Verwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs), Antazida und Antithrombotika während der 4 Wochen vor der Endoskopie war ausgeschlossen. Wir haben auch Patienten mit Magenoperationen in der Vorgeschichte, hämorrhagischen Erkrankungen, Leberzirrhose, Nierenversagen, Herzinsuffizienz und frühem oder fortgeschrittenem Magenkrebs ausgeschlossen. Die Teilnehmer erteilten eine schriftliche Einverständniserklärung gemäß der Erklärung von Helsinki und ihrer anschließenden Überarbeitung. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des NCGM genehmigt.

Patienten mit chronischer Gastritis und Ulkuskrankheit, die durch eine HP-Infektion hervorgerufen wurden, wurden einer Eradikationstherapie unterzogen. Die Patienten wurden zweimal täglich mit einem 7-Tage-Regime behandelt, das aus Amoxicillin, Clarithromycin und einem Protonenpumpenhemmer (PPI) bestand. Dies war das in Japan zugelassene Standard-First-Line-Regime. Wenn die Eradikation nicht erfolgreich war, wurde ein zweites Regime bestehend aus Amoxicillin, Metronidazol und PPI verabreicht. Die Eradikation wurde durch negative histologische Untersuchung der Magenbiopsien zusammen mit einem negativen 13C-Harnstoff-Atemtest (13C-UBT) 2 bis 3 Monate nach Abschluss der Eradikationstherapie bestätigt. Wenn alle Tests negativ waren, wurde ein Patient als negativ für eine HP-Infektion definiert.

Mindestens 6 Monate nach der Ausrottung von Hp wurden die Patienten einer endoskopischen Untersuchung unterzogen. Wir verwendeten ein hochauflösendes Endoskop ohne Vergrößerung (Olympus Videoskop, Modell GIF-H260), um das Vorhandensein von MPE in der Magenschleimhaut zu beobachten. Wir definierten MPE als multiple flache oder leicht depressive erythematöse Läsionen, die von verstopfter Schleimhaut, Blutung, Angioektasie, fleckigem Erythem und linearem Erythem unterschieden werden konnten (Abb. 1A, B). Wir haben auch zwischen MPE und rötlicher Schleimhaut mit einem regenerierenden Epithel unterschieden, das von Geschwüren oder Geschwürnarben begleitet wird.

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Abbildung 1. Endoskopischer Befund von MPE. (A) Multiples und flaches Erythem im Antrum; (B) Flaches und depressives Erythem in der geringeren Krümmung des Antrums.

Als bei der Endoskopie ein MPE-Befund festgestellt wurde, führten wir eine Biopsie sowohl der MPE-Stelle als auch der Nicht-MPE-Stelle durch. Die Nicht-MPE-Stelle wurde als benachbarte Schleimhaut definiert, die sich innerhalb von 3 cm von der MPE-Stelle befindet (Fig. 2).

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Abbildung 2. Biopsie-Site. (★) Biopsiestelle von MPE; (•) Biopsiestelle von Nicht-MPE. Eine Nicht-MPE-Stelle wurde als benachbarte Schleimhaut definiert, die sich innerhalb von 3 cm von der MPE-Stelle befindet.

Das Ausmaß der atrophischen Grenze wurde in drei Stadien eingeteilt: leicht, mittelschwer und schwer, wie von Kimura und Takemoto definiert.

Biopsieproben wurden an unser Labor geschickt und in 10% gepuffertem Formalin fixiert. Die Proben wurden verarbeitet, in Paraffin eingebettet und in 4 um-Schnitte geschnitten. Objektträger von jeder Probe wurden unter Verwendung von Hämatoxylin-Eosin (HE) gefärbt (Fig.3A) und immunhistochemische Färbung. Die immunhistochemischen Färbungen umfassten Folgendes: (1) MUC2, einen Marker für Darmmucin, der zum Nachweis von Becherzellen nützlich ist (Fig. 3B), (2) MUC5AC, einen Marker für Magenmucin, der in Schleimhalszellen exprimiert wird, und foveoläres Epithel (Fig. 3C), (3) MUC6, ein Marker für Magenmucin, der in Schleimzellen der Halszone des Körpers und der Pylorusdrüsen des Antrums exprimiert wird (Fig. 3D), (4) CD10, a nützlicher Marker zum Nachweis des Bürstenrandes des Dünndarms (Fig. 3E) und (5) CDX2, ein Marker für das Vorhandensein von IM (Fig. 3F). Wir verwendeten CDX2, weil neuere Studien gezeigt haben, dass die CDX2-Expression in IM-Drüsen weitgehend beobachtet werden konnte und nach Ausrottung von Hp nicht verschwand. Das Vorhandensein von IM wurde sowohl durch HE- als auch durch immunhistochemische Färbung bestätigt.

Die Subtypen von IM wurden als vollständige oder unvollständige Typen klassifiziert. Der vollständige Typ wurde als verminderte Expression von Magenmucin (MUC5AC oder MUC6) und Koexpression von Darmmucin (MUC2) und CD10 definiert (Fig. 3A-F). Der unvollständige Typ wurde als Expression von Magenmucin (MUC5AC oder MUC6) und MUC2 definiert. Da es keine festgelegten Kriterien gibt, um einen Fall in einem Abschnitt als vollständig und unvollständig zu kategorisieren, haben wir die IM-Subtypen als vorherrschenden Typ zugewiesen.

Der Grad von IM wurde basierend auf dem aktualisierten Sydney-System bewertet (0: keine, 1: mild, 2: moderat, 3: markiert).

Wir haben die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt, je nachdem, ob die Patienten positiv oder negativ für MPE waren. Wir haben den Student-t-Test verwendet, um Alter und Eradikationszeitraum zu vergleichen. Der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Wahrscheinlichkeitstest nach Fisher wurden für die Geschlechtsverhältnisse und den Grad der endoskopischen Atrophie in den beiden Gruppen verwendet.

Wir haben auch die histologischen Befunde zwischen den MPE-Stellen und den Nicht-MPE-Stellen verglichen. Um die Unterschiede zwischen den beiden Biopsiestellen zu vergleichen, haben wir den Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks-Test für die IM verwendet Medianwert und genauer Fisher-Test für die Prävalenz von IM, IM-Subtypen und IM-Phänotypen. Die Sensitivität, Spezifität, positiven und negativen Vorhersagewerte sowie die positiven und negativen Wahrscheinlichkeitsverhältnisse von MPE, die bei der Endoskopie zum Nachweis pathologischer IM beobachtet wurden, wurden berechnet. P-Werte < 0,05 wurden als signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit Stata-Software, Version 10 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

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Während des Studienzeitraums 157 Patienten Wer sich einer oberen Endoskopie unterzog und eine HP-Eradikation erhielt, wurde überprüft. Wir haben 52 der 157 Patienten nach einem der folgenden Kriterien von der Analyse ausgeschlossen: Verwendung von Antazida (31), Antithrombotika (17) oder NSAIDs (3); oder Vorgeschichte von Leberzirrhose (5), Herzinsuffizienz (1) oder frühem Magenkrebs (2). Bei einigen Patienten wurde mehr als ein Ausschlusskriterium angewendet.

Insgesamt 102 Patienten wurden daher nach dem Ausschluss für die Analyse ausgewählt. Von diesen gab es 55 (54%) Patienten mit MPE. Es wurden keine signifikanten Unterschiede im mittleren Alter und Geschlecht zwischen MPE-positiven und -negativen Patienten festgestellt (Tabelle 1). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nach der HP-Eradikationsperiode. Eine Magenatrophie mit einem höheren Schweregrad (mittel bis schwer) trat jedoch in der MPE-positiven Gruppe signifikant häufiger auf als in der MPE-negativen Gruppe (positiv 65,6% gegenüber negativ 45,0%, P = 0,035).

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Tabelle 1. Demografische Merkmale der Patienten (n = 102)

Tabelle 2. Vergleich des IM-Werts zwischen MPE- und Nicht-MPE-Site (n = 55)

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Bei der Expression von MUC2, MUC5AC, MUC6, C wurden keine signifikanten Assoziationen beobachtet D10 und CDX2 zwischen den MPE-Stellen und den Nicht-MPE-Stellen (Tabelle 3). Es gab keinen signifikanten Unterschied in den Verhältnissen (vollständig / unvollständig) der IM-Subtypen zwischen den beiden Gruppen (MPE: 18/30 gegenüber Nicht-MPE: 8/10, P = 0,778).

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anzuzeigen. Tabelle 3. Phänotypen und Subtypen der intestinalen Metaplasie

Diskussion

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In dieser Studie konzentrierten wir uns auf ein einzigartiges erythematöses Erscheinungsbild, das bei der Endoskopie nach HP-Eradikation beobachtet wurde. Wir nannten diesen Befund „MPE“ und fanden heraus, dass das Vorhandensein von MPE in der Endoskopie typischerweise für pathologische IM charakteristisch ist.

Die Diagnose von IM mit konventioneller Endoskopie hat wurde als schwierig angesehen, da IM normalerweise in der flachen Schleimhaut auftritt und nur wenige morphologische Veränderungen aufweist. Kaminishi et al. berichteten von einer „aschefarbenen Knotenänderung“ als Indikator für IM; Die Genauigkeit der Ergebnisse dieser Forscher war mit einer Spezifität von 98-99% hoch, aber die Sensitivität war gering (6-12%). Kaminishi et al. Stellten fest, dass die konventionelle Endoskopie zur Bestätigung der IM-Diagnose weniger nützlich ist. Jüngste Studien zum endoskopischen Befund von IM mittels Vergrößerungsendoskopie sind erschienen. Es wurde berichtet, dass die charakteristischen Befunde von Magengruben, die bei der Methylenblau-Chromoendoskopie beobachtet wurden, und das „zottenartige Erscheinungsbild“, das bei der konfokalen Endoskopie beobachtet wurde, für die Diagnose von IM nützlich waren. Uedo et al. Berichteten, dass das Auftreten eines „hellblauen Kamms“ ( LBC) ist ein genaues Zeichen für das Vorhandensein von IM, wie bei der Schmalband-Bildgebung (NBI) -vergrößernden Endoskopie zu sehen ist. Aufgrund der hohen Gerätekosten und der zusätzlichen Fähigkeiten und Zeit, die für eine genauere Untersuchung mit Spezialwerkzeugen wie NBI oder Vergrößerungsendoskopie erforderlich sind, ist das Screening mit diesem Gerät in der täglichen klinischen Praxis nicht praktikabel. Darüber hinaus besteht ein erhöhtes Risiko einer Schädigung der DNA in der Magen-Darm-Schleimhaut, wenn eine Chromoendoskopie mit Methylenblau gefolgt von weißem Licht durchgeführt wird, was bei der Verwendung Vorsicht erfordert. Daher ist es vorteilhafter, IM zu diagnostizieren, indem MPE ohne Verwendung von Chromoendoskopie und Vergrößerungsendoskopie gefunden wird. Unsere Studienergebnisse legen nahe, dass das Vorhandensein von IM mit einer Standardendoskopie ohne Biopsie diagnostiziert werden kann.

Warum kann MPE auch nach der Ausrottung von Hp beobachtet werden? Dies könnte auf die histologischen Veränderungen in der Magenschleimhaut zurückzuführen sein. Die bemerkenswerten histologischen Veränderungen nach der Eradikation umfassen Verbesserungen bei der Infiltration von Entzündungszellen, epitheliale Hyperplasie und Ödeme. Die endoskopischen Bilder der erythematösen und ödematösen Schleimhaut, die verbessert zu sein scheinen, spiegeln diese histologischen Veränderungen wider. Daher spekulieren wir, dass MPE aus einem verbleibenden Bereich persistierender erythematöser IM und einem schnell wiederhergestellten Nicht-IM-Bereich besteht, der aus einer erfolgreichen HP-Eradikation resultiert. Die Ausrottung von Hp führte dazu, dass der Kontrast zwischen dem MPE-Bereich und Nicht-MPE-Bereichen klarer wurde. Es ist jedoch nicht bekannt, warum nur die MPE-Stelle als erythematöse Schleimhaut beobachtet wird. Es kann wahrscheinlich gefolgert werden, dass ein hochdichter Bereich von Mikrogefäßen die metaplastischen Drüsen umgibt; Dies wurde in dieser Studie nicht aufgeklärt. Darüber hinaus war der IM-Score am MPE-Standort signifikant höher als der Score am Nicht-MPE-Standort. Wir spekulieren, dass das Auftreten einer erythematösen Schleimhaut mit dem Vorhandensein vieler metaplastischer Drüsen verbunden ist.

Die vorliegende Studie zeigte, dass der vollständige IM-Subtyp überwiegend in der Magenschleimhaut gefunden wurde . Die Subtypen von IM wurden entweder in den vollständigen oder den unvollständigen Typ klassifiziert. Dies sind die am häufigsten verwendeten Untertypen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass der vollständige Typ kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Karzinoms aufweist, während der unvollständige Typ mit einem erhöhten Risiko einer malignen Transformation verbunden ist. Der Zusammenhang zwischen den Subtypen und dem Magenkrebsrisiko wird jedoch nicht allgemein akzeptiert. Gegenwärtig ist es schwierig, einen der Subtypen unter Verwendung der Standardendoskopie zu identifizieren.

Es wurde berichtet, dass die HP-Eradikationstherapie sowohl zur Vorbeugung von Magen-Darm-Geschwüren als auch wirksam ist die Entwicklung von Magenkrebs. Diese Anwendungen der HP-Eradikationstherapie werden wahrscheinlich in naher Zukunft in der klinischen Praxis auftreten. Es ist jedoch Vorsicht geboten gegenüber dem Risiko der Entwicklung von Magenkrebs nach HP-Eradikation. Es wurde berichtet, dass die Merkmale von Magenkrebs nach Eradikation pathologisch schwere IM am Korpus und schwere Magenatrophie umfassen, wie sie bei der Endoskopie festgestellt wurden. Daher ist es notwendig, das Vorhandensein von IM auch nach Hp-Eradikation sorgfältig zu beobachten.

Zusammenfassend ist das Vorhandensein von MPE bei der endoskopischen Untersuchung charakteristisch für pathologische IM.In der klinischen Praxis wäre es vorteilhaft, pathologische IM ohne Chromoendoskopie oder Vergrößerungsendoskopie diagnostizieren zu können. MPE hat das Potenzial, ein prädiktiver Befund für das Risiko von Magenkrebs im Zeitalter der HP-Eradikation zu werden.

Danksagung

Wir danken Dr. Hidenobu Watanabe und Dr. Hiroyoshi Ota für ihre beratenden Leistungen zu dieser Studie in Bezug auf die pathologischen Bewertungen. Wir möchten Hisae Kawashiro, Koordinator für klinische Forschung, für die Hilfe bei der Datenerfassung danken.

Unterstützung gewähren

Diese Arbeit wurde vom Grant des Nationalen Zentrums für globale Gesundheit und Medizin (21-108) unterstützt.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

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